Vælg en side

ALLIANCE MED KLIENTENS INDRE MODSTAND – Om modstand i behandling af spiseforstyrrelser

Tekst: Hanne Kirkegaard
Illustration: Jytte Rex

Fjorten års psykoterapeutisk arbejde ind i det faglige område spiseforstyrrelser har lært mig, at det er udfordrende at behandle mennesker, der lider af en spiseforstyrrelse. Årevis erfaring har dog givet en brugbar læring i mit psykoterapeutiske arbejde. Jeg har oplevet, at det ikke kun er redskaber i ændret adfærd der skaber gennembruddet, men derimod vil det ofte vil være en bearbejdning og empati for klientens indre modstand imod forandring, som er afgørende for, at klienten kan blive helt fri af sin spiseforstyrrelse. I denne artikel har jeg valgt at berøre de faglige udfordringspunkter i arbejdet med mennesker, der lider af spiseforstyrrelser, som jeg har erfaret og de faktorer, som skaber et positivt gennembrud i forløbene.

Ved opstart af terapiforløb har jeg oplevet et gentaget mønster udspille sig. Det er ikke altid sket, dog heller ikke sjældent – og alligevel så tilstrækkeligt mange gange til, at jeg vil nævne det her. Jeg har studset over, hvorfor en del klienter, der lider af spiseforstyrrelser, indleder forløbene med at fortælle mig, hvordan tidligere forløb med behandlere er kuldsejlet, hvordan andre ikke kunne hjælpe dem. Eller at de følte sig dårligt behandlet eller oplevede, at fagprofessionelle sagde ting, som sårede dem.

LIDT FAGSPECIFIKKE OVERVEJELSER

Det har fået mig til at tænke og overveje, om det mon kan passe, at så mange professionelle, der arbejder med klienter med spiseforstyrrelser, ifølge mange af mine klienters genfortællinger af terapiforløb er fagligt inkompetente i disse forløb. Dog er jeg overbevist om, at årsagen til, at mange gengiver disse erfaringer, er langt mere kompleks.

Jeg har ofte oplevet, at klienter, der lider af spiseforstyrrelse, er optaget af at få redskaber, der ’let og omkostningsfrit’ (min fortolkning) kan befri dem fra spiseforstyrrelsen. Nogle klienter stopper forløbet, når de når til den erkendelse, at for at blive fri af spiseforstyrrelsens afhængighed kræver det mere end et par adfærdsmæssige regler, nedfældet på et stykke papir i slutningen af terapisessionen, men derimod en indre beslutsomhed i at modarbejde egen indre modstand og et eksistentielt valg i den sidste ende, der handler om: “Vil jeg acceptere et mindre kontrollerbart udgangspunkt at være i livet på? Vil jeg øve mig i at regulere mine følelser og stemninger samt op- og nedture på anden vis end via spiseforstyrrelsens begrænsende doktriner og regler?” En anden årsag til, at mange klienter taler om kuldsejlede forløb, kan være, at de måske håber, at en anden behandler har en anden metode, der kræver færre ofre og mindre ubehag i behandling og slip af spiseforstyrrelsen? Eller måske er for mange behandlere for uerfarne og konfliktsky til at fortælle deres klienter præcist, hvad der kræves for at blive fri af spiseforstyrrelsen?

Eller skyldes det, at det er svært for mange behandlere at tilbyde den rette behandlingsmetode? Spørgsmålene er mange, og der er sikkert ingen enkle svar eller konklusioner. Mange spørger mig, om jeg hjælpe dem med at blive fri af deres spiseforstyrrelse. Mange, der henvender, sig er meget sårbare og har behandlingsforløb bag sig, som ikke hjalp dem. Derfor ønsker en del i den indledende kontakt at få en form for forsikring om, at nu vil det lykkedes at nå i mål. Det vil være uetisk af mig at love klienter et bestemt slutresultat. Enhver, der har erfaring med terapiforløb, ved også, at det i høj grad vil være klientens motivation, tillid i relationen terapeut/klient samt et længere investeret tidsforløb (nogle gange et til to år), der er afgørende for, at jeg kan hjælpe klienten fri af en spiseforstyrrelse. Jo mere motivation, des større mulighed for at skabe forandring. Jeg kan sige i den første kontakt til den, der rækker ud efter min hjælp og et forløb: ”Ja, jeg har erfaringer i terapiforløb med spiseforstyrrede og faglig viden om spiseforstyrrelser.” Mere end det bør jeg ikke sige.

MODSTAND ER OFTE UUNDGÅELIG

Når personer, der lider af en spiseforstyrrelse, henvender sig, oplever jeg ofte, at de er meget motiverede. Ofte startes disse forløb med formuleringer som: “Jeg føler, at du er den helt rette, der kan hjælpe mig fri af min spiseforstyrrelse.” Eller: “Du er bare den, jeg har ledt efter.” (overføring/idealisering). Forventningerne er ofte fra starten af skruet helt urealistisk op, og det er min opgave ikke at modtage klienternes åbenlyse overføringer, der indikerer: “Red mig … fix mig og få min spiseforstyrrelse til at forsvinde.”

Efter nogen tid sker det af og til, at selv samme person, som til at starte med var meget entusiastisk, begynder at udvise tegn på forbehold og modstand under terapisessionerne. Klienten, som har opsøgt mig, udviser tegn på en ubevidst indre modstand i forløbet. Klienten begynder måske direkte at udtrykke skuffelse over, at forandringer sker for langsomt, eller der efterlyses brugbare redskaber. I andre tilfælde sker det via en subtil kritik over for behandleren, men de fleste klienter vil ofte snarere videreformidle deres tanker og følelser i det næste forløb.

Nogle gange opstår der lidt for mange lige-pludseligeaflysninger, hvilket jeg skal turde spørge klienten om, hvad drejer sig om. Eller hvis man oplever klientens skepsis, er det også vigtigt at italesætte det åbent og omsorgsfuldt i terapisessionerne.

Klientens indre frustration kan nogle gange forvandle sig til kritik og modstand over for den behandler, personen sidder overfor. Ligeledes kan klientens indre modstand komme til udtryk som en lang række ’forsvarstaler’ (den indre beskytter af spiseforstyrrelsens strategier), når behandleren ønsker at guide og hjælpe klienten hen mod uudforskede følelsesmæssige alternativer snarere end spiseforstyrrelsens regler og dikteringer.

Det kan synes paradoksalt, at der i perioder i det terapeutiske forløb opstår denne subtile modstand. Personen, der lider af en spiseforstyrrelse, har frivilligt opsøgt min hjælp, fordi spiseforstyrrelsen er forbundet med lav livskvalitet.

Sigmund Freud, grundlæggeren af psykoanalysen, kaldte det, der er på spil i mange terapisessioner, for modstand i terapien. Freud tillagde modstandsbegrebet stor betydning. Mange terapeuter oplever hyppigt at møde klientens ubevidste modstand under terapiforløbet. På det bevidste plan ønsker og forsøger klienten at gennemføre terapiforløbet. Men som terapeut er det vigtigt at forstå, at det oprindeligt var et stort ubehag/angst, som skabte klientens ’problem’ – fx overspisning (en strategi), og på samme vis er det også angst/ubehag, der ligger bag klientens modstand mod ændring. Ubevidst vil klienten opfatte det at blive fri af sine problemer, dvs. overspisningen, som en direkte aktivering af de tidlige angsttilstande (den primære smerte fx sorg eller et stort tilknytningstraume), som igangsatte overspisningen. Og ubevidst vil klienten jeg som terapeut har naturligvis stor forståelse og empati for dette (Hougaard 1998).

Dog er klientens verden for det meste ikke helt uigennemtrængelig, idet klienten selv har opsøgt terapiforløbet og min hjælp. Da overspisningen er den ubevidste løsning på en konflikt, kan afhængighedens opløsning være forbundet med angst og dermed modstand. Det er gennembearbejdningen af denne modstand i fællesskab mellem klient og mig som terapeut, som har den største forandrende virkning i terapien (ibid).

FORANDRING TAGER TID

I gennem de seneste fjorten år har jeg haft klienter i forløb, hvor den indre modstand samt bearbejdning af denne er kommet i spil og har haft den afgørende betydning, at jeg i et tillidsskabende forløb har kunne hjælpe klienter. Et af disse forløb omhandler en 33-årig kvindelig klient, der siden 2018 har været i et fast psykoterapeutisk forløb i mit regi med fokus på behandling af bulimi og anoreksi. Klienten fremstår anonymt, og jeg har skriftlig bekræftelse på, at jeg har tilladelse til at bringe hendes svar i denne artikel i Tidsskrift for Psykoterapi.

Klienten tager i citaterne (alle kursiverede, red.) ikke kun udgangspunkt i forløbet i mit regi, men hendes svar omfatter en oplevelse af de forløb, hun har gennemgået. Citaterne har relevans i forhold at belyse hendes oplevelse af indre modstand i terapiforløb og frygte det oprindelige ubehag, der ofte har rod i opvæksten, mere end overspisningen. Deraf stammer den store modstand overfor at blive fri af afhængigheden (overspisningen).

Klienten forestiller sig ubevidst sin nuværende situation som mindre smertefuld end det uudforskede alternativ, dvs. være fri af spiseforstyrrelsen. Klienten er så at sige knyttet til sit problem, og bearbejdningens positive betydning for behandlingen. Hun har, som mange andre jeg har haft i forløb, prøvet adskillige terapiforløb, før hun starter i mit regi:

– Jeg har været i 8-9 forløb i både offentligt og privat regi, hvoraf nogle af dem udelukkende har været på baggrund af spiseforstyrrelsen, og nogle af dem har været i relation til andre problematikker, men hvor fokus på spiseforstyrrelsen har været en stor del af terapien.

Når spiseforstyrrelsens strategier og regler er tryghed for klienter, så vil terapiforløbenes nye startegier og forandrings- fokuspunkter i begyndelsen føles utrygge og usikre for den ramte – for en tid. I dette tidsrum kan der af og til vokse en indre ubevidst modstand og uro, som vil være en overgang, der i terapiforløbet skal arbejdes med og italesættes.

Denne indre modstand og ambivalens gengives også her som en erfaring for den kvindelige klient:

– Jeg har egentlig i hvert forløb haft et inderligt håb om at få det bedre, men i mange år ville jeg gerne have det bedre uden at miste spiseforstyrrelsen. Når jeg ser tilbage, har der været en skjult modstand mod at ville give slip på ’min trofaste ven’ – en perifer modstand. Yderligere var situationen også ofte den, at tillid var en stor faktor i forløbene for mig. Mistillid til behandleren/terapeuten skabte i sig selv en indre modstand, både mod behandleren og dermed også en modstand mod at få det bedre. I de sammenhænge kunne jeg få tanken om, at de ville tage noget fra mig, hvilket jo også var en indre modstand og et dilemma i egentlig gerne at ville have det bedre, men ikke på bekostning af at miste spiseforstyrrelsen. Det er en kunst at være behandler for en person med spiseforstyrrelse, fordi man skal træde så varsomt. Så snart følsomme og skrøbelige emner blev berørt, var det mit eneste formål at komme hjem og være i mit eget og spiseforstyrrelsens selskab. Sådan var det i mange år, indtil jeg lige så stille fandt roen og håbet for fremtiden uden en spiseforstyrrelse.

På det bevidste plan ved alle, der starter i terapiforløb med en spiseforstyrrelse, at der skal ske forandringer på mange planer, for at behandlingen virker. Mange vil til at starte med være lettede og meget motiverede. For mange sker der det – når det går op for dem, at forandringen indebærer et kontroltab og træning i at regulere egne følelser uden de spiseforstyrrede strategier – at nye strategier føles som at bevæge sig ud på usikker grund, og så vil der ofte på subtil og ubevidst plan vokse en indre modstand undervejs i terapiforløbet, der for eksempel kommer til udtryk ved mistro og tøven over for de forslag om nye følelsesmæssige strategier, som behandleren inddrager og arbejder med i forløbene. Derfor er de naturligt, at et forandringsforløb i lange perioder kan være tre skridt frem og to tilbage. Det er vigtigt, at jeg italesætter dette over for klienterne i mine forløb, således at de ikke oplever stagnation som et kuldsejlet forløb.

– Skjult har modstanden været der fra start, men i og med at ønsket og motivationen for at få det bedre var så stor til at starte med, var den mere skjult. I og med at følelsernes intensitet har taget til i takt med, at der skulle forandring til for at få det bedre, så har modstanden vist sig tydeligere. Jeg har i mine forløb stagneret i perioder, hvor jeg simpelthen har haft brug for at gå i dvale for derefter at få mod på ny.

Al forandring vil i terapiprocessen føles ubehagelig for klienten, der skal øve sig på at håndtere sig selv og acceptere sine følelser og tanker på en ny måde. Trygheden i dette udvikles løbende i tillidsfuldt samspil med terapeuten i terapisessionerne. Der trænes eksponering i at være i de sårbare følelser, og med tiden vil og kan klienten få mod på selv at udforske det på egen hånd hjemme, når spiseforstyrrelsens symptomer banker på i hverdagssituationer.

Den kvindelige klient, der i fire og et halvt år har været i et terapeutisk forløb, forklarer herunder, hvad der har været afgørende for, at hun løbende har kunnet slippe sin indre modstand i terapiforløb:

– Der har været flere faktorer i spil i mine forløb. Først og fremmest accepten af mig og hjælpen til at finde tilbage til mig. Finde tilbage til den, jeg egentlig i bund og grund er, og som jeg gerne vil være, men som har været gemt væk i de tvangsprægede og rigide tankemønstre. At acceptere enhver tanke og finde balance og nuance i mine følelser har haft en væsentlig betydning. Jeg havde tendens til at se alt som enten-eller. Jeg kæmpede med så mange tanker, jeg ikke kunne give plads til, fordi jeg havde en fortælling om, at de ikke måtte være der, og mit syn på verden var sort og hvidt. Ved at give plads til tankerne fik jeg mere og mere ro, og ved at blive udfordret på tankerne gav jeg stille og roligt slip. Med tiden blev jeg bevidst om, at mine tanker skaber problemerne. Maden i sig selv var/er ikke problemet, og til at starte med havde jeg en forestilling om, at det var andres skyld og på grund af andres handlinger, at jeg havde det svært. Jeg har fået forløst så mange dilemmaer indeni og er blevet så bevidst, hvis jeg i dag møder disse dilemmaer. Jeg er blevet i stand til og formår nu at se udefra, hvad der i spil.

”Det er af afgørende betydning, at klienten i terapiforløbet vil nå til den erkendelse, at hvis livet skal leves fleksibelt og nuanceret fremadrettet, så må personen være en samarbejdende medspiller i at neddrosle spiseforstyrrelsens styring og kontrol.

EMOTIONEL FLEKSIBILITET

Jeg har god erfaring med at inddrage det psykodynamiske aspekt i terapiforløb med klienter, der lider af en spiseforstyrrelse, da etablering af spiseforstyrrelsen måske var forbundet med smertefulde traumatiske erfaringer tidligt i klientens liv. Klienten og jeg ved jo godt, at en genfortælling ikke kan ændre det faktuelt skete. Genbesøget af de tidlige relationelle erfaringer samt eventuelt smertefulde hændelser har en anden funktion, nemlig at træne klienten i føle og forstå egne følelsesmæssige reaktioner på en mere tryg måde. Den følelsesmæssige affektregulering trænes derved i terapisessionerne.

Det er vigtigt, at en eventuel bearbejdning af de relationelle sår bearbejdes respektfuldt og med stor nænsomhed. Det tjener hverken klienten eller forløbet noget godt, at klienten efterlades med et indtryk at: ’Det er mine forældres skyld, at jeg udviklede en spiseforstyrrelse.’ Klientens kærlighed og alliance med de allernærmeste er som oftest meget stor trods en evt. svigtfølelse. I forløbet er det bedre at italesætte på for eksempel følgende vis: ’Jeg hører, at du udtrykker stor kærlighed til dine forældre, men derfor kan din følelse af svigt stadig godt være sand.’

Terapeutens ro og insisterende fastholdelse og guidninger ind i at lade klienter udforske ubehagelige følelsesmæssige steder i sig selv samt opnå en følelsesmæssig kontakt til de undertrykte fortidige oplevelser kan lige præcis være nøglen til at hjælpe klienten til at genetablere tillid til sig selv. Det skyldes, at personen oplever en ny erfaring i at kunne acceptere sine følelsesmæssige reaktioner uden at ty til spiseforstyrrelsens ’regler’. Dette kan kun lade sig gøre, hvis der er opbygget et stærkt og tillidsfuldt bånd mellem klient og behandler.

– Jeg har været i forløb, hvor behandleren antydede skyld og bebrejdelse af dem, jeg holdt allermest af. Så et afgørende element for mig har været accepten af mig og accepten af mine nære, for de er det mest dyrebare, jeg har. At lytte til mig og bare ’være’ med mig det første stykke tid i behandlingen, indtil der er skabt en stærk nok relation til at ’trykke’ på de trælse knapper. For mig har det været afgørende at få anerkendelse, mærke bekymring og omfavnelse, men også at blive udfordret på de forskruede tanker, jeg slæbte rundt på, og få øje på nye perspektiver og håb for livet. Forudsætningen for at kunne det er en stærk og tryg relation. At jeg kom ud af kassen ’spiseforstyrret / spiseforstyrrelse’ og i stedet fokuserede på ’hele mig’. Spiseforstyrrelsen var/ er bare et delelement i noget større. At slippe for vejning, skemaer, færdige manualer, belæring og kontrol var afgørende for mig. Fleksibilitet i forhold til at kunne kontakte og aftale en tid ved (akut) opstået behov har gjort en del i forhold til at finde tryghed, men også for at tanker og handlinger kunne tages i opløbet, frem for at det nåede at vælte.

En af de vigtige gennembrud i et terapiforløb består også i, at klienten på et tidspunkt vover og tør stå imod og ikke ’adlyde’ spiseforstyrrelsens indre stemme, som vanemæssigt vil diktere en bestemt løsning på en følelsesmæssig tilstand, en ubehagelig tanke eller et kropsligt ubehag. For mange er det nødt til at være et meget bevidst valg, hvilket også gjorde sig gældende i forløbet med den kvindelige klient:

– Jeg har givet slip på forskellige måder. Efter flere års kamp og behandling mod bulimi fik jeg en dag styrken til at sige stop. Jeg havde lovet mig selv det så mange gange igennem mange år, men langt om længe tog jeg et reelt aktivt valg om, at nu skulle det være sidste gang, og det blev det! Anoreksien er lidt anderledes, det er svært at sige fra den ene dag til den anden, at man vil spise ’normalt’. Jeg lovede mig selv hver eneste aften, at i morgen ville jeg spise normalt. Det var ikke realistisk, så balancen mellem at overspise og underspise har været en løbende proces.

Dette går meget godt hånd i hånd med min faglige erfaring om, at det aktive valg og personlige ansvar som løbende integration i klientens bevidsthed også spiller ind.

Endelig har jeg afslutningsvist spurgt den kvindelige klient, der tålmodigt og investeret har haft et langt forløb i mit regi, om der var noget i relationen til hendes behandlere, der har været særligt hjælpsomt.

– At blive beundret, at blive hørt og at blive set som et helt menneske har været det fundamentale i relationen. Der er ikke noget galt med mig, men der er nogle ting, som har fyldt, og som jeg har tillagt helt forkert værdi. At få mig en medspiller og føle mig omfavnet. En behandler, som har kunnet se perspektiver fra mange sider – som ikke kun har givet mig ret, men som har tilpasset modstanden og også set scenarier fra andres sider i relationen til mig.

Ovenstående svar giver nogle gode bud på, hvordan vi som fagprofessionelle kan hjælpe fremtidige mennesker i forløb og behandling med en spiseforstyrrelse.

ALT SKAL DOSERES

Det absolut vigtigste er etablering af den relationelle tryghed, som løbende udvikles ved, at vi lytter og validerer det menneske, der sårbart og investeret sidder i stolen over for os. Et længere investeret tidsforløb fra klientens side på minimum et til to år skaber efter min erfaring de bedste forandringsmuligheder. At vi støtter empatisk og er ’med klienten’ i alle op- og nedturene i forløbet. Ikke mindst er det vigtigt, at vi tør italesætte nye perspektiver samt udfordre klienternes tolkninger af sig selv. Det er også afgørende, at der i forløbet langsomt insisteres på en eksponering af uudforskede følelser og kropsligt ubehag. Alt skal doseres i passende mængder og i rette tempo, således at klienten løbende oplever større forståelse af, hvorfor egen indre modstand står i vejen for at behandle spiseforstyrrelsen endegyldigt. Det er vigtigt, at den fagprofessionelle person bearbejder dette løbende i empatisk åbenhed. På den måde vil der i klientens bevidsthed integreres en forståelse og tryghed af, at eget slip af indre modstand kun kan ske som et aktivt og bevidst valg, som klienten selv tager.

LITTERATUR

Hougaard, Esben: Psykoterapiens hovedtraditioner. Dansk Psykologisk Forlag 1998.

Hanne Kirkegaard er uddannet psykoterapeut MPF og cand. mag i dansk/psykologi samt efteruddannet i parterapi. Har arbejdet i egen fuldtidspraksis i Aarhus siden 2010 og tilbyder psykoterapi, par- og familieterapi og supervision. Hun har afholdt egne foredrag siden 2007.

 

Ring til Hanne på 29 82 19 11 - hej@hannekirkegaard.dk

 Søren Frichs Vej 68, 1. sal, 8230 Åbyhøj / MOBILEPAY 732016

 

 

 

Hanne Kirkegaard Psykoterapeut med efteruddannelse i relationsfokuseret parterapi og Cand. mag i dansk og psykologi

PRAKSIS INFO

29 82 19 11

MOBILEPAY 732016

Søren Frichs Vej 68, 1. sal, 8230 Åbyhøj
Psykoterapi: individuelle forløb og par- og familieterapi samt udvalgte foredrag/undervisning foregår på adressen: Søren Frichs Vej 68, 1. sal, 8230 Åbyhøj

Hanne Kirkegaard

Hanne Kirkegaard arbejder som psykoterapeut, familie og parterapeut, supervisor, underviser og foredragsholder.

“Jeg er dybt optaget af mennesker og udviklingspotentialer. Mit mål i min psykoterapeutiske praksis er at støtte mennesker, der ønsker forandring, inspiration og vækst”.

Psykoterapi og sparring til dig, der ønsker at kende dig selv, din historie og dine reaktioner dybere at kende og finde sammenhæng i dit liv". 

Kontakt Hanne Kirkegaard

Medlem af Dansk Psykoterapeutforening

Modtag en GRATIS forsamtale

1:1 session (30 min - online).

TILMELD dig mit nyhedsbrev nu, og du har mulighed for at modtage en GRATIS forsamtale 1:1 session (30 min - online).

Efter din tilmelding skriv en mail til hej@hannekirkegaard.dk og fortæl, at du tilmeldt dig. Derfra aftaler vi en tid til den online samtale.

Jeg glæder mig til at møde dig. KH Hanne Kirkegaard

NB. Muligheden gælder kun for nye klienter, der aldrig har været i forløb eller samtale i mit regi.

Tak for din tilmelding!

Share This